讓參保群眾少花錢看好病

　　——邯鄲深化醫保改革便民惠民紀實

　　河北新聞網訊(通訊員賀付國 記者劉劍英)探索推進藥品和醫用耗材集中采購管控新機制、調整職工慢性病政策、啟動醫保社區試點改革、取消生育保險備案、設立慢特病醫保管理中心、加強特殊人群醫保工作……去年底，邯鄲市醫療保障局成立以來，聚焦醫保領域群眾關注的難點、痛點、堵點問題，創新實施便民、惠民、特保“三項為民工程”，用好參保群眾“救命錢”，致力破解“看病貴”難題。

　　智慧便民，讓參保群眾少跑路

　　“由于歷史原因，醫療保障信息化建設還處在一個相對滯后的水平，這與新時代醫保管理很不適宜。特別是在對定點醫藥機構工作行為全過程管控、對參保群眾的經辦服務、對基金監管的技術支撐力量上，還有較大差距。”邯鄲市醫療保障局相關負責人介紹?；诖?，該局把加強智慧醫保信息化建設作為重點改革事項之一，強化科技、人才支撐，控成本、降費用、保質量、提效率，實現機器助人、機器換人。

　　研發“掌上醫保”App，建立醫保手機業務經辦平臺。設計制作政策宣講、信息查詢、費用繳納、轉診轉院備案、報銷結算等版塊，優化支付、核算、監控、分析和服務等醫療保障各環節，實現醫保業務手機辦理“一機通”，讓信息多跑路、群眾少跑腿，提升參保群眾看病就醫購藥體驗，促進醫療保障工作快捷高效運行。

　　據介紹，該市以3個全覆蓋(覆蓋全市所有定點醫藥機構、所有醫保險種、所有參保人群)為目標，對窗口處室、定點機構、服務觸角等進行流程再造，實行服務窗口集中辦公，將醫保服務平臺建設延伸到基層，實現門診、住院、轉院、出院即時結算。特別是大病出院即報，讓百姓切實享受醫保改革紅利。該局重新標準化商業保險機構協議約定，壓縮商業保險經辦周期，優化城鎮職工大額補充醫療保險、城鄉居民大病保險和城鄉居民意外傷害保險的經辦流程，實現了商業保險的快捷高效結算。同時，根據參保群眾實際需求，制定“日間手術”納入醫保統籌的保障政策和管理辦法，將乳腺良性腫瘤、結腸息肉等疾病單一、沒有并發癥、適合“日間手術”的病種納入醫保，并逐步擴大保障種類范圍，使群眾就醫看病渠道更加便捷通暢。

　　邯鄲市醫療保障局還按照業務技能精湛、評審經驗豐富、社會責任感強的原則，從全市各定點醫藥機構遴選醫藥專家400余名，建立全市醫療保障專家庫。同時從各縣(市、區)醫保部門遴選基金監管專業人才100余名，建立全市醫保基金監管人才庫，為醫療保障工作科學化、規范化、專業化運行夯實智力保障和技術支撐。

　　傾情惠民，讓群眾看病“少花錢”

　　為讓群眾“少花錢”“看好病”，邯鄲市開展了醫保支付方式、定點協議管理、醫療服務價格等系列改革事項，發揮醫療保障在調節醫療服務行為、引導醫療資源配置等方面的作用，提高基金使用效率、醫保管理服務能力，不斷增強群眾獲得感、幸福感和安全感。

　　邯鄲是國家DRGs支付方式改革試點城市。DRGs中文翻譯為(疾病)診斷相關分類，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500至600個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償。這有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。

　　按照DRGs支付方式改革要求，邯鄲市將積極探索創建醫保支付方式改革機制，差異化組織實施單病種付費、床日付費、按人頭付費等多類型、復合式醫保支付方式改革，規范醫療行為，提高醫?；鹗褂眯б?，降低老百姓看病就醫負擔。今年，該市確定在市中心醫院、第一醫院、河北工程大學附屬醫院等5家基礎條件較好的三甲醫院先期開展，取得經驗后分期分批逐步在全市二級以上醫院推行。

　　為從根本上破解“看病貴”難題，邯鄲市醫療保障局以降低藥價為核心目標，創建全市藥品和醫用耗材集中招標采購管控新機制。建設藥品采購平臺，建立藥品、醫用耗材、醫療服務價格監測信息發布制度，組織實施藥品、醫用耗材招標采購、配送及結算管理。將選擇邯鄲市民用量大、差價大的藥品作為首批集中招標采購藥品，讓參保群眾真正實現看病“少花錢”。

　　為保障各項改革舉措順利推進，邯鄲正在研究制定市縣兩級任務明確、權責明晰的醫?；鹗屑壗y籌管理制度，實現醫?；鹑行缘慕y收統支，為促進改革目標的落地落實提供制度保證。

　　聚焦難點，讓慢性病群體享受特保

　　據統計，目前邯鄲市慢性病、特殊病患者達21.68萬人。其中高血壓、糖尿病等慢性病患者17.98萬人，癌癥、透析、器官移植3種特種病患者3.7萬人。他們往往需要常年服藥，家庭承受著沉重的經濟負擔。

　　為破解這一難題，經過深入調研和精密測算，市醫療保障局決定建立邯鄲市慢特病醫保管理中心，制定出臺專門政策，著力加強慢特病管理，減輕患者用藥負擔。

　　即將成立的慢特病醫保管理中心實行“三定管理”，即定點便捷服務、定向配送藥品、定量控制費用;并在二級以上醫院和主城區部分社區衛生服務中心設立慢特病醫藥服務站，采取信息化等手段，為慢特病群體主動開展各項服務，對慢特病患者所需藥品進行集中招標采購。目前，市醫療保障局正在進行全市慢特病患者藥品需求側調查，預計集中招標采購后，慢特病患者使用藥品平均價格能大大下降，將減輕慢特病患者群體經濟負擔。

　　為進一步釋放改革紅利，該市研究擴大了慢性病種醫療保障范圍，在原有病種基礎上，新增甲亢、帕金森病、股骨頭壞死、強直性脊柱炎等8種慢性病病種，將城鎮職工醫保門診慢性病保障范圍由11種擴大到19種，讓更多慢性病患者能夠享受到門診慢性病醫保待遇。同時，再次提高慢性病保障標準，將職工醫保門診慢性病病種報銷標準由1500元至2300元提高到2000元至3000元，減輕長期吃藥的慢性病患者經濟負擔。

　　建立健全醫療保險和醫療救助制度，對因病致貧、返貧群眾給予及時有效救助，是醫療保障工作的重中之重。市醫療保障局提高特困群體醫療保障待遇，在基本醫療保險、大病保險和醫療救助“三重保障”基礎上，整合基本醫保、大病和醫療救助保障資金，提高統籌保障能力，對特困群體醫療保障進行兜底，有效遏制因病致貧、返貧。